УШИВАННЯ РОЗРИВІВ ПРОМЕЖИНИ 1 І 2 СТУПЕНЯ. ОГЛЯД СВІТОВОЇ ПРАКТИКИ І ДОСЛІДЖЕНЬ

Ушивання спонтанних розривів промежини першого і другого ступеня (таких, що не зачіпають анальний сфінктер) - це спірне питання у світовому акушерстві. На сьогоднішній день у світовій акушерській практиці є кілька підходів до ведення таких розривів. Один - альтернативний - пропонує не ушивати такі розриви взагалі, в разі їхньої гемостабільності. Другий пропонує ушивати всі спонтанні розриви промежини, не залежно від ступеня. Третій пропонує оцінювати ситуацію в кожному окремому випадку і керуватись рішенням жінки: спеціаліст (професійна акушерка або лікар акушер-гінеколог, в залежності від норм, прийнятих у місцевості) оцінюють розрив, повідомляють жінці свій прогноз щодо його загоєння при обох видах ведення та про плюси і мінуси обох видів, і жінка приймає остаточне рішення щодо свого здоров'я.

Всі ці тактики мають як свої переваги для жінки і дитини, так і свої недоліки.

Розглянемо наявні світові дослідження і рекомендації щодо цього питання.

1. Кокрейнівський огляд “Surgical repair versus non-surgical management of spontaneous perineal tears” (“Хірургічне відновлення проти нехірургічного ведення спонтанних розривів промежини”), опублікований 10 серпня 2011 року. Кокрейнівський збір - це ресурс, що проводить та публікує сучасні, масштабні та коректні огляди якісних досліджень в сфері здоров'я.
Посилання на оригінальний текст огляду https://www.cochrane.org/CD008534/PREG_surgical-repair-versus-non-surgical-management-of-spontaneous-perineal-tears

Мій переклад основних смислових блоків:

“Травма промежини різних ступенів є найчастішою формою акушерського пошкодження. Промежина - це ділянка між піхвою та анусом, що може зазнати розриву під час народження дитини. У клінічній практиці на такі розриви часто накладають шви. Однак, малі розриви можуть також добре загоюватись без хірургічного втручання. Якщо присутній біль, це може викликати меншу здатність до пересувань і дискомфорт при випорожненні і може мати негативний вплив на здатність жінки годувати грудьми і піклуватись про свою новонароджену дитину. Наш огляд включає два рандомізованих контрольованих дослідження (де залучено 154 жінки), що порівнюють хірургічне відновлення розриву першого ступеня (пошкоджено лише шкіру промежини чи піхви) або розриву другого ступеня (пошкоджено також м”язи) з тактикою, коли рані дають можливість загоїтись спонтанно. Ці дослідження не показали жодної чіткої різниці у клінічних наслідках між двома групами. Дослідження не виявили різниці у кількості болю одразу після пологів і до восьми тижнів післяпологового періоду. Одне з досліджень показало відсутність різниці в ускладненнях загоєння рани, в той час як інше показало різницю у закритті рани і слабше зрощення країв рани в групі без швів. Не було інформації щодо впливу на довготривалі наслідки, такі як сексуальний дискомфорт чи нетримання сечі. Необхідно більше досліджень, аби надати рекомендації для клінічної практики, основані на сильних фактичних даних.

Висновок авторів:

Існують обмежені факти, отримані через РКД, щоб керуватися у виборі між хірургічним та не-хірургічним відновленням розривів промежини, отриманих під час народження дитини. Два дослідження не знайшли різниці між двома типами тактики з огляду на клінічні наслідки до восьми тижнів післяпологового періоду. Таким чином, на нинішній час є недостатньо свідчень, аби припускати, що один метод кращий за інший, з урахуванням зцілення і відновлення в ранньому і пізньому післяпологовому періоді. Доки стане доступною більша кількість свідчень, рішення клініцистів про те, накладати шви чи ні, може базуватись на їхньому клінічному розсуді і побажаннях жінки після того, як її було поінформовано, що існує недостатність даних про тривалі наслідки такої практики і вища вірогідність більш тривалого процесу заживлення рани, але при цьому кращого загального самопочуття, якщо не накладати шви.

Передумови:

Розриви промежини часто виникають під час пологів. Переважно їх ушивають. Хірургічне відновлення може бути асоційоване з небажаними наслідками, такими як біль, дискомфорт та перешкоди нормальним активностям під час післяпологового періоду і, можливо, грудного вигодовування. Хірургічне відновлення також має вплив на робоче навантаження клініцистів та людські і фінансові ресурси.

Головний результат:

Ми включили два РКД (що залучали 154 жінки) з низьким ризиком неточностей. Було неможливо об”єднати наявні дослідження. Ці два дослідження не викладають послідовно наслідки, визначені у огляді. Тим не менш, не було виявлено жодної значимої різниці між двома групами (хірургічного та не-хірургічного відновлення) у зв'язку з виникненням болю і ускладнень загоєння рани, суб'єктивної оцінки больових відчуттів при виписці з госпіталю і у післяпологовому періоді та відновленні сексуальної активності. Відмінності у застосуванні знеболення варіювались між дослідженнями, і в одному з досліджень були високими у групі з накладеними швами. Друге дослідження показало різницю у закритті рани і слабшому сходженні її країв у групі без накладання швів, але також відмітило, що у цій групі більше жінок годували грудьми.”




2. Когортне дослідження 2007 року “Чи впливають незашиті розриви промежини другого ступеня на функціонування після пологів?” (Do Unsutured Second-Degree Perineal Lacerations Affect Postpartum Functional Outcomes?).

Посилання на повний оригінальний текст дослідження http://www.jabfm.org/content/20/5/451.long

Мій переклад основних смислових блоків:

Передумови:

Необхідність порівняти функції тазового дна у післяпологовий період серед жінок із зашитим розривом промежини другого ступеня, не зашитим розривом промежини другого ступеня та неушкодженою промежиною.

Методи:

Ретроспективне когортне дослідження серед пацієнтів акушерського відділення, що погодились на графічну фіксацію травми геніталій у пологах і на оцінку стану тазового дна у післяпологовий період. Жінки заповнили затверджені анкети щодо болю у промежині і нетримання калу та сечі в 12 тижнів після пологів та пройшли фізичне обстеження, щоб оцінити силу м'язів тазового дна та анатомічний стан у 6 тижнів після пологів.

Результати:

Сто сімдесят дві з 212 (80%) жінок, що відповідали вимогам, надали послідовну оціночну інформацію у 6 і 12 тижнів після пологів. Жінки з непошкодженою промежиною (n 98) використовували менше знеболення і мали нижчий показник болю на час виписки з госпіталю, ніж жінки з розривами другого ступеня (зашиті n 46, незашиті n 37, неушкоджені n 89). У групі з накладеними швами була більша вірогідність звертання по знеболення (52%), ніж у групі без швів (35%) та без ушкоджень (23%) на момент виписки з госпіталю, хоча показники рівня бою не відрізнялися між групою зі швами і без них. Звіти про післяпологове нетримання сечі чи калу, сексуальну інактивнсть, стан сексуальних функцій не відрізнялися між групами. Вправи на посилення слабких м'язів тазового дна були більш поширені серед жінок з розривами промежини другого ступеня, порівняно з жінками з неушкодженою промежиною, але не відрізнялися між групою зі швами і без. Так само, виміри сухожильного центру промежини та зяяння статевої щілини не відрізнялися між групами.

Висновок:

Жінки з накладеними швами частіше використовували знеболювальні ліки під час перебування у госпіталі, аніж жінки з неушкодженими промежинами або без накладення швів. У 12 тижнів після пологів не було жодної різниці між групами щодо нетримання сечі або калу, відсутності сексуальної активності, сексуальних функцій.

3. Наразі немає доведеної переваги ушивання спонтанних розривів промежини 1 і 2 ступеня перед тактикою зрощення без хірургічних втручань. Є рекомендації, що різняться між собою в залежності від країни, місцевості, політики госпіталю, освіти спеціаліста. Також є доведені побічні ефекти, що можуть супроводжувати накладання швів на промежину.
Найчастіший з них - біль, що супроводжує процедуру.

В посібнику Королівського Акушерського Коледжу Великобританії “Ушивання промежини” (The Royal College of Midwives, Evidence Based Guidelines for Midwifery-Led Care in Labour “Suturing the Perineum”), базованому на найсучасніших дослідженнях, наводиться така інформація про больовий досвід жінок, що погодились на накладання швів:

“Наступні два дослідження відображають досвід ушивання промежини у жінок. Масштабне дослідження Green et al. (1998) досвіду пологів у жінок виявило, що накладання швів - це серйозна і інколи травматична подія для жінки. Процес і подальші пов'язані тривоги визначались жінками як привід для великого занепокоєння. Біль ушивання особливо турбував дві третини вибірки, і 19% жінок описували його як “дуже сильний” під час накладання швів; таким чином можна припустити, що методи знеболювання були неадекватні, чи було надано не достатньо часу, аби знеболювальні ліки подіяли. 12% жінок визначили накладання швів як найгіршу частину їхніх пологів. Деякі жінки скаржились на те, що в них забирали дитину на час цього процесу чи на недостатню інформацію, надану щодо ступеня розриву чи кількості накладених швів. Найчастіша скарга, однак, була на відкладення процедури: такі затримки не лише спричиняли значний фізичний дискомфорт, але також викликали тривогу і означали, що жінка не могла розслабитись.

Більш сучасне дослідження Saunders et al. (2002) пропонує наступну інформацію. Переживання жінками болю протягом накладання швів на промежину оцінювались по McGill Pain Questionnaire, short form (Анкета оцінки Болю МакГілл, скорочена форма) і Present Pain Intensity Index (Індекс Інтенсивності Наявного Болю) у дослідженні з трьома групами жінок (всього шістдесят вісім осіб). Жінок просили заповнити анкету в один з трьох періодів: одразу після накладання швів, доки жінка ще перебувала у родовій палаті, під час перебування у післяпологовому відділенні і вдома від шести до восьми днів після пологів. Жінки, що не мали місцевого знеболення, переживали високий рівень болю під час накладання швів (Sanders et al. 2002). Це дослідження припускає, що методи знеболення під час ушивання промежини неадекватні і що необхідний подальший аналіз.”

Також шви на промежині можуть негативно впливати на грудне вигодовування, на чому наголошує Кокрейнівський огляд 2011 року, на який я посилалась у пункті 1.

4. Практика ведення спонтанних розривів промежини 1 і 2 ступеня без накладання швів також може мати свої недоліки.

Їх наводить, наприклад, ось ця стаття “Догляд за промежиною” (“Perineal care”, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4356152/), опублікована 2015 року, що спирається на огляд багатьох досліджень, наявних на той момент:

“Не-накладення швів на всі рівні при розривах першого і другого ступеня (шкіра промежини і м'язи) може бути пов'язана з повільнішим загоєнням у 6 тижнів після пологів. Однак, якщо лишити незашитою тільки шкіру промежини (м'язи вагіни і промежини зашиті), то можна очікувати нижчий ризик диспареунії та зниження рівня болю у промежині від 14 днів до 6 тижнів після пологів (в порівнянні зі швами і на м'язах, і на шкірі).

Зяяння промежини також ймовірне до 3 місяців після пологів, якщо шкіра лишається не зашитою, однак необхідні подальші дослідження. Немає достатніх свідчень щодо довготривалих результатів такої практики, коли шкіра лишається не зашитою.”

Посібник Королівського Акушерського Коледжу Великобританії “Ушивання промежини” посилається на Кокрейнівський огляд 2011 року, який я наводила у пункті 1, і робить з нього висновок, зазначений нижче:

“Нещодавній Кокрейнівський огляд оцінив свідчення щодо накладання швів проти не-накладання швів на розриви першого і другого ступеня, отриманні у пологах (). Одне з РКД, що залучало вісімдесят жінок, не виявило значимої різниці у процесі загоєння чи у об'ємі дискомфорту у промежині (). Друге РКД, що залучало 74 жінки, не виявило значимої різниці у больових відчуттях у один і десять днів після пологів чи щодо депресії у шість тижнів після пологів (). Однак, у шість тижнів був значимо більший відсоток жінок із закритим розривом промежини у групі з накладеними швами, аніж у групі жінок, що не мали швів (). Існує обмежена доказова база щодо переваг і недоліків не-ушивання м'язів і шкіри промежини. На жаль, обидва РКД не надавали даних щодо тривалих наслідків не-ушивання проти ушивання з огляду на стан м'язів тазового дна і сексуальної функції. Спеціалісти мають обережно ставитись до не-ушивання цього типу травми, крім випадків, коли це особисте побажання жінки.”

Висновок.

Накладати чи не накладати шви на спонтанні розриви промежини першого і другого ступеня - це спірне питання. Є свідчення як на користь однієї практики, так і на користь іншої. Обидві практики мають також і свої недоліки. Наразі видається оптимальною практика, коли жінка приймає рішення про своє здоров'я у цьому питанні на основі оцінки її стану кваліфікованим спеціалістом, прогнозу щодо загоєння травми та спираючись на власні побажання. Наявні дослідження підтримають як рішення жінки накласти шви, так і її рішення уникнути цього втручання.

Цікавою є практика при спонтанному розриві другого ступеня накладати шви на м'язи промежини і піхви, лишаючи шкіру не зашитою. Ця практика зараз у процесі впровадження у світовому акушерстві.

Очевидно, що для вироблення більш універсальних і обгрунтованих рекомендацій необхідні подальші дослідження відповідного рівня у цьому питанні.

Бакалова Юлія,
Київ 2018